Пример 1.

Больная относительно молодая, 55 лет, перенесла год назад инсульт, осмотрена окулистами в офтальмологическом центре. С тех пор и до настоящего времени качество зрения не изменилось - острота зрения 100% на оба глаза. По состоянию глазного дна был выставлен дежурный диагноз: гипертензивная ангиопатия сетчатки . Катаракты не было. Нет и сейчас. А вот деструкция стекловидного тела на сегодня уже заметна.
  Изменения на сетчатке характерные : застойный диск зрительного нерва слева, справа - в пределах нормы.
  На радужке у этой пациентки есть пигменты, местами "кладки", но их не много и они размытые. Мелкого пигмента, типа "презентного табака" мало. Видимо, здесь играет роль то, что она не озлобилась .
 После такой пигментации остаются как бы пустоты в веществе радужки, обесцвеченные вообще. Империл выжигает ткани , разрушает их.
 Империл - есть яд раздражения, откладывающийся на стенках нервных каналов в виде кристаллов, разрушая их.
 Наступлению одержания предшествует, как правило, состояние особо повышенной раздражительности у человека, который является целью одержателя.
 В основной массе люди, у которых наступает в конце концов одержание, всегда, в течение длительного срока, наполнены раздражением .
 У данной пациентки, в силу её религиозности, состояние недовольства, раздражения все же поставлено было под какой-никакой , а контроль сознания.
 Отложений империла в нужном количестве для того, чтобы произошла кристаллизация его в виде особого пигмента на самом высоком "аккорде" психического отравления - наступлении одержания, у неё набралось немного.
 Достаточно редкий случай среди общей массы.
  Женщина верующая, причем с молоду, постоянно читает молитвослов. В церковь ходит не регулярно, сейчас батюшка сменился (пришел новый батюшка, обладающий сильной и чистой энргетикой). У нее нет с ним контакта (как она говорит). Что "на нее давит" постоянно она почти понимает.

Пример 2.

Осматривал на щелевой лампе молодого человека,28 лет, пришел на медкомиссию - устраивался на работу.
  Острота зрения нормальная, радужка коричневатая, вся обсыпана мелким коричневым пигментом "презентный табак", очень характерным. Под одержанием. Расспросил его немного : частые головные боли, сон с кошмарами, несдержанность, периодически сильно выраженная, до бесконтрольности.

Пример 3 .

  Молодой человек, 23 года. Профессия - юрист. Недавно закончил институт.
 Жалоб не предъявляет. Направлен терапевтом для стандартного обследования. Пять лет страдает подъемами артериального давления (АД) до 180/100 мм. рт. ст. Не лечился. При наводящих вопросах утверждает, что контрастность левого глаза ниже, чем правого . Последние 5 лет периодически сильная потливость . Молодой человек - рослый, крепко сложен. Держится спокойно. Запаха разложения от тела нет, но выдыхаемый воздух - явственный трупный запах (я не оговорился - это, в самом деле, так). Когда почувствовал этот запах, насторожился и взял его в работу.
  Острота зрения (Visus) = 1.0/1.0 (норма)
  Поля зрения: концентрическое сужение равномерно на 10-12 градусов.
  Биомикроскопия: Дефекты зрачковой каймы на 5-7 часах на правой радужке. Видны глыбки зрачкового пигмента, лежащего свободно на зрачковом поясе - как тертый шоколад , и частично на цилиарном поясе - немного. Остаточные пигменты на цилиарном поясе - немного.
  Уплощение радужки от 3час. 30мин до 4час.30мин. слева и справа от 8час.00мин до 9час.00мин. Грубые деформации автономного кольца . Децентрация зрачка .
 Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, контуры размытые. Вены несколько расширены .
  Диагноз: застойные диски зрительных нервов .
 

Пример 4.

Пожилой мужчина, 71 год,
 
 Жалобы на снижение зрения. Направлен терапевтом - ежегодный диспансерный осмотр. Постоянно носит темные очки .
 Острота зрения = 0.6/0.2 с коррекцией справа +1.25 Д до 0.7, с коррекцией слева -1.0 Д до 0.3 .
 Хрусталик в проходящем свете - ИОЛ (интраокулярная линза - искусственный хрусталик).
 БМС: Много "слущенного" пигмента по радужке - темно-коричневого , разного размера. Имеются коричневые пигменты типа "кладки яиц" в цилиарном и зрачковом поясе обоих глаз. Зрачок деформирован, децентрован.
 Зрачковая кайма истончена ("лысая" ). Деформирована .
 Выраженное холестерольное кольцо .
 
 Глазное дно не визуализируется из-за катаракты .
 Диагноз:вторичная катаракта обоих глаз .
  На периметрии значительное сужение полей зрения - до трубчатого..
 

Рисунок 11.

 
 От тела, выдыхаемый воздух - запах тления, разложения
 
  Мои комментарии:
 Можно отметить характерные особенности: плохая переносимость яркого света - даже телевизор смотрит в темных очках .
 В таких случаях блокируется световой поток из вне, так как идет ускоренная деструкция стекловидного тела , разрастается рубцовая ткань - идет развитие вторичной катаракты . Появляется несоответствие внутренней, духовной "светимости" (снижена или отсутствует) свету внешнему, поэтому возникает болезненная реакция всего организма на внешний свет у таких "людей". Болезнь (светобоязнь) в данном случае - защитное действие одержателя . Как тараканы и прочая мерзость разбегается от солнечного света , так и астральная нечисть обжигается чистым светом , будь то Солнечный свет плотного мира , свет чистой ауры другого человека или сильная энергия его глаз .
  Такие люди испытывают желание постоянно прятать глаза под темными очками, иногда не столько из-за выраженной светобоязни, сколько из-за необъяснимой внутренней тяги скрыть в тень свое нутро . Желание одержателя "быть в тени и действовать из неё" они ощущают как собственное , дающее им ощущение комфорта .
 
  Его жене 66 лет. Тоже - ж.м. Тоже катаракта обоих глаз. Гипертоник . От неё так же ощущается тяжелый характерный запах.
 
 
 

Пример 5.

Девушка 23-х лет, не замужем, медсестра.
  Живет у родителей.
Одержание наступило в 14 лет (моя прикидка). Стресса не помнит. Но утверждает, что с этого возраста стали беспокоить приступообразные головные боли длительностью до 1-2 дней. Сильные в одной половине головы - слева. И во время приступа болит вся левая рука и лопатка, лекарства не помогают . Обследовалась в 14-15 лет. Был поставлен диагноз : мигрень. Боли от года в год очень постепенно нарастают . С тех пор не обследовалась, не лечилась . Курит.
  Замещение наступило, примерно, около 3 лет назад .
  Жалоб на зрение нет.
  Visus = 1.0/1.0, цветоощущение не нарушено .
  На периметрии - концентрическое сужение полей зрения от 10-12 до 20 градусов.
  Оптические среды прозрачные .
  БМС: дефекты зрачковой каймы с обеих сторон . Уплощение радужки.
  Гетерохромия по типу кокарды 1 типа . Остаточные пигменты и пигменты типа "кладки яиц мух" в зрачковом поясе и отчасти цилиарном.
  Глазное дно: ДЗН бледно-розовые, контуры размытые - умеренно. Макула не изменена. Перераспределение пигмента на сетчатке . Артерии сужены, извиты . Вены расширены. Калибр - 1:3, Сосуды двухконтурные (характерный признак изменений сосудов при гипертонии, а она не гипертоник !).
  Диагноз: Ангиосклероз сетчатки .
 
  Интересно, что 23 года всего, а на глазном дне - уже хорошо видимый атеросклероз сетчатки , как у гипертоника со стажем .
 Это в таком-то возрасте выраженный атеросклероз сосудов !
 
  Диагностические критерии ж.м. для данной пациентки - "слущивание" эпителия зрачковой каймы.
  Уплощение радужки. Характерные пигменты на радужке. Концентрическое сужение полей зрения на периметрии. Видны глыбки зрачкового пигмента, лежащего свободно на зрачковом поясе.
  Грубые деформации автономного кольца . Децентрация зрачка .
 
  Уплощения радужки с децентарацией зрачка и его деформацией (например, овально-вертикальной или др.) и их нарастание во времени, может быть индикатором (!) состояния ж.м. или достаточно длительного по времени одержания.
 
 
  При закапывании в глаза расширяющих зрачок средств (тропикамид) эти деформации усиливаются .

Пример 6.

Пациентка, 51 год. Жалобы на заметное снижение зрения за последние 8 месяцев и особенно последние 3 месяца и вдаль (перестала различать лица), и вблизи. Ранее очки не носила. Светобоязнь. Дневной свет стал ярким , режет глаза. Правый глаз видит предметы менее яркими, чем левый. Со слов больной уменьшена выносливость и "количество" жизненных сил .
  В течение восьми месяцев и, особенно, последние три месяца , стала часто и надолго простывать - кашель держится по три недели . Ранее такого не было.
  Восемь месяцев назад перенесла жуткий стресс: сын студент приехал домой с приятелем на мотоцикле из отдаленного городка "в дым пьяный", мать от гнева и ярости за такое безрассудство отлупила его палкой. И с тех пор стало ухудшаться зрение, чаще стала болеть . Около 5 месяцев беспокоила сильная потливость. Последние месяцы потливость почти прекратилась.
  Резко активизировался остеохондроз позвоночника - поясница, крестец. Последние 3 месяца постоянно болят ноги.
  Visus = 0.5/0.5 с коррекцией справа +1.5Д до 1.0, слева: с коррекцией +1.0 до 1.0
  Очки для близи:+3.5 Д./+2.5 Д.
  БМС: Птеригиум с двух сторон.
 Прямой связи этого заболевания с одержанием нет, опосредованно - как нарушение трофики тканей глаза при нарушении нормального функционирования всего организма.
 
 В проходящем свете: хрусталики прозрачные . В стекловидном теле справа-плавающие тени в виде точек, запятых .
 Глазное дно: ДЗН бледно-розовые, контуры несколько размытые . Незначительное перераспределение пигмента на сетчатке, артерии сужены .
  Диагноз. Гиперметропия слабой степени обоих глаз. Деструкция стекловидного тела справа. Птеригиум обоих глаз.

 
  Муж больной тоже стал чаще болеть последние 3 месяца и чаще простывать, злостный алкоголик и дебошир.
 Поля зрения у больной тоже сужены на 15-20 градусов на оба глаза.
  Интересно, что у пациентки разница в уровне рефракции между правым и левым глазом минус (близорукость) , но величина разная. Уровень рефракции у неё может меняться с минуса на плюс, за короткое время (две недели). При эмоциональном неравновесии у неё как бы "занавешивает" зрение .
  Больная может по своему желанию влиять на этот процесс , до какой-то степени, конечно. Все это появилось после наступления одержания (последняя капля для разрушения собственной защиты - история с сыном ) и продолжается в стадии ж.м.

Пример 7.

Пациентка - девочка 12 лет. Имеет брата 7 лет.
  Направлена на осмотр окулиста педиатром. Находится на лечении в педиатрическом отделении с диагнозом: Обострение хр. Гастродуоденита; ДЖВП (дискинезия желчевыводящих путей), ВСД (вегетососудистая дистония) пубертатного периода.
 Год назад диагноз гастрита подтвержден на ФГДС
 
  УЗИ печени, желчного пузыря , селезенки, поджелудочной железы, почек от 24.01.08 - без видимой патологии . Кл. ан. крови от 24.01.08. - HB -156г/л, Тромбоцитов-266Г/л, лейкоцитов - 8.3Г/л, СОЭ 2 мм. час. Биох. ан. крови от 24.01.08. Холестерин - 2,3ммоль/л.
 
  Жалобы на периодические снижения зрения, проходит само. Часто беспокоят боли в эпигастрии, дискомфорт после еды. Выраженные головные боли в лобно-теменной области, больше к вечеру. Головокружения, временами сильные. Нарушения сна: поверхностный, с тяжелыми сновидениями, вялостью, отсутствие свежести по утрам. Беспокоят перепады настроения.
  Вышеперечисленные жалобы появились 3 года назад, после серии сильных стрессов , её постоянно провоцировал на драки брат.
  Интересно, что тогда же, в возрасте около 10 лет, начались месячные, что, со слов девочки, повергло маму в "шок". У самой матери месячные начались в 14 лет. В норме у дочерей месячные начинаются , в том же возрасте, что и у матери.
  Девочка отмечает, что тогда же сильно нарушился почерк, стал "корявый", за что мама не один раз выговаривала дочери. Учится во вторую смену, спит до поздна. В школе успевает средне - учится на 3, и 4. Не всегда сразу понимает заданный вопрос, и объяснение учителя в школе понимает не сразу. Так же девочка отмечает , за эти три года она стала сильно отставать от сверстниц в физическом развитии. Если 3 года назад она была крупнее многих в классе , то сейчас сверстницы ее уже значительно "перегнали".
 
  Мама: 32 года. Домохозяйка, ж.м. - характерный запах от тела и дыхания. Со слов матери около 4 лет назад у нее самой появилась забывчивость - в это время, (мое предположение), наступило одержание с исходом в ж.м. Зрение у матери 1.0\1.0, но левый глаз, примерно, тоже 3-4 года как стал слабеть, "расплывается" перед глазами - временами.
 
  При беглом осмотре глаз мамы девочки на щелевой лампе: овально горизонтальные деформации зрачка справа. Видимые, начальные, умеренные разрушения зрачковой каймы с двух сторон. Небольшое количество крупных пигментов типа "презентного табака" на цилиарной части радужки с двух сторон.
 
  Девочка Аня от первой беременности и родов, на момент родов матери было 20 лет.
 
 Осмотр окулиста: Visus = 1.0\1.0 При определении цветоощущения не смогла правильно распознать две таблицы, в основном коричневый цвет.
 БМС: Овально-вертикальные деформации зрачка, умеренно выраженные с двух сторон. Уплощения радужки .
 
 При расширении зрачка тропикамидом, остается неравномерность ширины радужки по периметру с двух сторон . Дефекты зрачковой каймы на обеих радужках.
 Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контуры размытые с двух сторон . Вены расширены . Артерии сужены , извитые , двухконтурные . Сетчатка не изменена .
 Диагноз: Ангиопатия сетчатки обоих глаз с явлениями ангиосклероза сетчатки .
 
 
  "Когда поражение сосудов носит органический характер (гипертонический ангиосклероз сетчатки), тогда офтальмоскопически по ходу уплотнений артериальной стенки видны полосы, в результате чего сосуд кажется двухконтурным . Ретинальные артерии суживаются, увеличивается их извитость и неравномерность калибра". [С.Н. Федоров, Н.С. Ярцева, А.О. Исманкулов. "Глазные болезни" Москва, 2000, стр.226]
 
 Запись в амбулаторной карте - осмотрена окулистом 17.07-06 (полтора года назад): обратилась с жалобами на снижение зрения , головные боли . Врач посмотрел только остроту зрения , она оказалось нормальной Visus = 1.0\1.0. Глазное дно не осматривалось , поля зрения не определялись. Заключение окулиста: Здорова.
 От девочки явственно ощущается запах "тления" на расстоянии полутора-двух метров - напоминает запах перепревших лежалых тряпок.
 Вот такая старушенция в неполных 13 лет, с уже видимыми проявлениями склероза, и начинающейся деменции . Конечно, ничего такого маме сказать нельзя , да и в семье, надо полагать, не все благополучно , если такое происходит с ребенком и его мамой…
 
  Данный случай показывает, что наступление одержания и замещение с исходом в ж.м. нарушает и гормональный баланс (раньше на три года, чем у матери, начались месячные ), и замедляет рост массы тела у подростков.

Наиболее признанной является ретенционная теория патогенеза застойного соска, согласно которой заболевания вызвано задержкой оттока тканевой жидкости по зрительному нерву в полость черепа. Вследствие повышения ВЧД возникает блокада в области входа в полость черепа, так как складки твердой мозговой оболочки прижимаются к интракраниальной части зрительного нерва.

Выделяют односторонние и двусторонние, симметричные и асимметричные, простые и осложненные застойные диски зрительного нерва. При оценке одностороннего отека ДЗН следует помнить о возможности его псевдоотека диска.
По степени выраженности выделяют пять последовательных стадий: начальный, выраженный, резко выраженный, застойный сосок в стадии атрофии и атрофия зрительного нерва.

Следует отметить, что иногда удается выявить краевой отек диска зрительного нерва - ДЗН несколько гиперемирован, границы стушеваны, по краям ДЗН имеется отек с выстоянием в стекловидное тело. Вены слегка расширены, артерии не изменены.

В стадии начального застойного соска отек нарастает и распространяется от краев ДЗН к центру, захватывая сосудистую воронку, увеличиваются размеры и степень проминенции ДЗН в стекловидное тело; вены расширены, извиты, артерии несколько сужены.

При выраженном застойном соске ДЗН гиперемирован, значительно увеличен в диаметре, проминирует в стекловидное тело, его границы размыты. Сосуды резко изменены и прикрыты отечной тканью ДЗН. Возможно появление кровоизлияний в ткань диска и окружающую сетчатку. Возникают белесоватые очажки - участки перерожденных нервных волокон.

В стадии резко выраженного застойного соска вышеперечисленные симптомы резко нарастают.

При переходе в стадию атрофии появляется сначала легкий, а затем более выраженный сероватый оттенок ДЗН. Явления отека и кровоизлияния постепенно исчезают.

При застойных сосках острота зрения несколько месяцев остается нормальной, а затем начинает постепенно снижаться. При переходе процесса в стадию атрофии снижение зрения быстро прогрессирует. Также медленно развиваются и изменения поля зрения. При атрофии развивается концентрическое равномерное сужение поля зрения. Следует отметить, что при осложненном застойном соске, который возникает при повышении внутричерепного давления, возможны и другие изменения поля зрения - гемианопсии, центральные скотомы.

Кроме того, для этого вида застойного соска характерны:

• высокая острота зрения при выраженном изменении поля зрения;
• асимметрия офтальмоскопической картины и степени снижения остроты зрения;
• более выраженное снижение зрения до развития атрофии зрительного нерва.

Миелинизация нервных волокон

В норме волокна зрительного нерва внутри глазного яблока лишены миелина. При их миелинизации на глазном дне образуются белые пористые пятна, часто прикрывающие сосуды сетчатки и зрительного нерва и создающие картину отека последнего.

Друзы диска зрительного нерва обоих глаз

Друзы образованы отложением гиалина под сетчаткой; создается впечатление отека диска (псевдозастойный диск). Если видна спонтанная пульсация вен сетчатки, то это почти исключает отек диска зрительного нерва.

Застойный диск зрительного нерва (ЗН) характеризуется его отеком вследствие повышенного ВЧД.

Отек, не связанный с повышением ВЧД, не является застоем диска. Не существует ранних симптомов, нарушение зрения может возникнуть лишь на несколько секунд. При застое диска необходимо безотлагательно производить диагностику его этиологии.

Застойный диск - это признак повышенного ВЧД, почти всегда носит двусторонний характер поражения. Среди причин можно выделить следующие:

• опухоль ГМ или абсцесс,
• травма ГМ или кровотечение,
• менингит,
• спаечный процесс паутинной оболочки,
• тромбоз кавернозного синуса,
• энцефалит,
• идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль ГМ) - состояние повышенного давления цереброспинальной жидкости при отсутствии очаговых поражений.

Стадии развития застойного диска зрительного нерва

В процессе возникновения и течения застойного диска, в динамике его развития клинически определяют несколько стадий. Однако мнения ряда авторов о количестве стадий развития застойного диска и особенностей его клинических проявлений в каждой стадии расходятся. Е. Ж. Трон выделяет пять стадий: начальную стадию отека, выраженную стадию отека, резко выраженную стадию отека, отек с переходом в атрофию и стадию атрофии после отека. О. Н. Соколова, основываясь на данных флюоресцентной ангиографии, выделяет три стадии развития застойного диска: начальную, стадию выраженных изменений, стадию перехода в атрофию зрительного нерва.
Обычно же в офтальмологической и нейроофтальмологической практике в зависимости от характера выраженности изменений глазного дна пользуются пятью последовательными стадиями развития застойного диска зрительного нерва.

В зависимости от причин возникновения особенностей развития и, главным образом, от скорости развития застойного диска в клиническом течении процесса условно различают пять стадий:

• начальная стадия;
• выраженная стадия;
• резко выраженная (далеко зашедшая стадия);
• предтерминальная стадия;
• терминальная стадия.

Начальная стадия характеризуется появлением незначительного краевого отека диска, легкой стушеванностью его границ, незначительным выстоянием диска в сторону стекловидного тела. Отек первоначально возникает в верхнем и нижнем краях диска, затем распространяется в назальную сторону. Высокий край диска дольше остается свободным от отека, потом отек захватывает и височный отдел диска. Постепенно отек распространяется на всю поверхность диска, захватывая и зону сосудистой воронки. В результате распространения отека на слой нервных волокон сетчатки сетчатка вокруг диска приобретает слабовыраженную радиальную исчерченность. Артерии в зоне диска не изменены, вены слегка расширены, но извитость вен не наблюдается.

Выраженная стадия проявляется дальнейшим увеличением размеров диска по плоскости глазного дна, его проминенцией и более выраженной стушеванностью границ. Отмечается некоторое сужение артерий и большее расширение вен. Появляется извитость вен. Местами сосуды перекрываются отечной тканью. Начинают появляться мелкие кровоизлияния в краевой зоне диска, а также вокруг диска в результате венозного застоя, сдавления вен и нарушения целостности стенок мелких сосудов. Наблюдается образование белых очагов транссудации в зоне отечной ткани диска.

В резко выраженной стадии продолжают нарастать явления застоя. Продолжает увеличиваться выстояние диска, достигая иногда 2-2,5 мм (что соответствует гиперметропической рефракции в 6,0-7,0 дптр, определяемой рефрактометрически). Значительно увеличивается диаметр диска, отмечается выраженная гиперемия диска в результате дальнейшего ухудшения оттока венозной крови. Сосуды на диске плохо просматриваются в результате погружения в отечную ткань. На поверхности диска и в его зоне появляются различных размеров кровоизлияния и реже беловатые очажки. Беловатые очажки являются проявлением начинающейся дистрофии нервных волокон (аксонов ганглиозных клеток сетчатки). Довольно редко эти очажки возникают в перипапиллярной зоне диска и даже в макулярной зоне сетчатки, имея радиальную направленность наподобие фигуры звезды, как и при почечной ретинопатии. Возникает так называемый псевдоальбуминурический нейроретинит.

Предтерминальная стадия (отек с переходом в атрофию) при длительном существовании отека характеризуется возникновением первых признаков атрофии зрительного нерва, видимых офтальмоскопически. Появляется сероватый оттенок диска на фоне уменьшающегося отека. Калибр вен становится меньше, их извитость уменьшается. Рассасываются кровоизлияния, белые очажки почти полностью исчезают. Уменьшаются границы диска, он приобретает грязно-белый оттенок, границы диска остаются нечеткими. Определяется атрофия зрительного нерва с частично сохранившейся отечностью по его границам.

Терминальная стадия - это стадия вторичной атрофии зрительного нерва. Диск зрительного нерва приобретает бледно-серый цвет с нечеткими границами. Артерии на диске сужены, их количество уменьшено (по сравнению с нормой), венозная сеть имеет тенденцию приближения к нормальному состоянию. Степень побледнения Диска зрительного нерва находится в зависимости от уменьшения количества кровеносных сосудов на диске, а также от разрастания глиальной и соединительной ткани.

Симптомы застойного диска зрительного нерва

Изначально нарушения зрения могут не манифестировать, но возможны кратковременное помутнение зрения, блики, размытие силуэтов, диплопия или потеря цветового зрения на несколько секунд. У пациента могут наблюдаться и другие симптомы повышенного ВЧД.

При офтальмоскопии можно увидеть утолщенные, гиперемированный и отечный ДЗН и кровоизлияния в сетчатке вокруг диска, но не на периферии. Просто отек диска, не сопровождающийся характерными для повышенного ВЧД изменениями на сетчатке, не может считаться застойным явлением.

На ранних стадиях заболевания острота зрения и реакция зрачка на свет не страдают, поэтому их изменения говорят о запущенности состояния. Проверка полей зрения может выявить обширные нарушения в виде слепых пятен (скотом). На поздних стадиях при периметрии можно выявить типичные дефекты, связанные с поражением нервных волокон (выпадение секторов полей зрения) и потерю периферического зрения.

Диагностика застойного диска зрительного нерва

• Клиническое обследование.
• Немедленная визуализация ГМ.

Степень отека диска можно определить сравнивая оптическую силу линз, необходимую для фокусировки офтальмоскопа на наиболее приподнятом участке диска и на интактных участках сетчатки.

Для дифференцировки застойных явлений от других причин отека ДЗН, таких как неврит ЗН, ишемическая нейропатия, гипотония, увеит или псевдоотек диска (например, друзы ЗН), необходимо провести доскональное офтальмологическое обследование. Если данные клинического обследования предполагают наличие застойных явлений, необходимо безотлагательно провести МРТ с гадолинием или КТ с контрастом для исключения внутричерепных объемных образований. Люмбальную пункцию и измерение давления ЦВЖ можно делать только в случае, если внутричерепные объемные образования не были обнаружены, в противном случае велик риск вклинивания ствола головного мозга. Методом выбора для диагностики псевдоотека диска из-за друз ЗН является УЗИ в (3-режиме.

Лечение застойного диска зрительного нерва

Срочное лечение, направленное на первопричину заболевания, поможет снизить ВЧД. Если оно не уменьшится, возможна вторичная атрофия ЗН и ухудшение зрения, а также другие серьезные неврологические нарушения.

Ключевые моменты

• Застойный диск ЗН указывает на увеличение внутричерепного давления.
• Кроме гиперемированного отечного диска, у пациента обычно можно наблюдать кровоизлияния в сетчатку вокруг диска, но не на периферии.
• Патологическая картина дна сетчатки обычно предваряет нарушения зрения. Необходимо безотлагательно провести визуализацию структур ГМ.

Если объемных образований не найдено, можно сделать люмбальную пункцию с измерением давления ЦСЖ.

• Терапия направлена на первопричину заболевания.

Которая видна при проведении офтальмоскопии.

Офтальмоскопия - это осмотр глазного дна при особом освещении и увеличении в 4-16 раз. Для этого существуют офтальмоскопы - специальные аппараты, которые бывают ручные и аппаратные. Глазное дно они могут показывать в прямом или перевернутом изображении. И офтальмоскопия классифицируется по тому же признаку на прямую и обратную. Чтобы получить полную картину, глазное дно осматривают в различных видах освещения: красном, бескрасном, желтом, синем и т.д.

Лучше всего проводить офтальмоскопию при Для этого непосредственно перед процедурой пациенту закапывают специальные препараты (часто атропин). Но, если есть подозрение на глаукому, то зрачок не расширяют, чтобы не увеличить внутриглазное давление.

Обычная процедура показывает, что глазное дно - красного цвета, интенсивоность которого зависит от содержания соответствующих пигментов (ретинального и хориоидеального) в сетчатке и сосудистой оболочке.

На поверхности глазного дна хорошо заметны такие элементы:

Диск (бледно-розовый круг или овал с небольшим углублением в центральной части - сосудистой воронкой. Расположен на сетчатке, немного внутри).

Центральные артерии и вены сетчатки (выходят из диска, делятся на верхнюю и нижнюю ветви, затем на более мелкие веточки. При этом артерии более светлые и прямые, а вены - темные и ветвистые).

Желтое пятно сетчатки (находится на внешнем полюсе сетчатки, цвет более плотный и темный, чем у нерва, по форме напоминает овал, в центре которого имеется темная ямочка).

Проверка глазного дня позволяет выявить определенные патологические процессы. Они могут возникать по причине поражения зрительного нерва или самого глаза, а также из-за повышенного внутричерепного давления сахарного диабета, сердечной недостаточности, наследственных заболеваний, разного рода отравлений.

Самые распространенные патологии глазного дна:

Застойные процессы в диске - возникает при различных нарушениях кровообращения, чаще всего при артериальной гипертензии.

Бледный диск - сигнализирует о наличии атрофических процессов

Опухоль в любой части сетчатки.

Патологическое развитие зрительного нерва.

Патологии сетчатки: нарушение кровотока, воспаление, помутнения, дистрофии, кровоизлияния и т.д.

Патологии сосудистой оболочки: склероз, опухоли, дистрофии, воспаления.

Патологии из-за радикулита или остеохондроза.

Офтальмоскопию проводит офтальмолог, а диагнозы ставятся совместно с невропатологом или нейрохирургом.

Зачем проводить офтальмоскопию

Проверка глазного дна позволяет точно поставить диагноз при различных нарушениях зрения. Офтальмолог осматривает общее состояние сетчатки, находит причины нарушения зрения и может сделать прогноз - будет ли прогрессия в заболевании. Кроме того, состояние глазного дня дает сведения о состоянии сосудов, наличии спазмов, особенностях кровоснабжения головного мозга. Эта информация необходима невропатологам для обнаружения повышенного и других проблем, связанных с сосудами.

С помощью офтальмоскопии врачи могут вовремя выявить опасные опухоли. В таком случае дополнительную консультацию назначают к нейрохирургу, чтобы он смог определить методы лечения и необходимость операции.

В любом случае, если ухудшилась перед глазами летают белые мушки или темные точки, сузился обзор, то необходимо не тянуть время, а обратиться за помощью. Чем раньше выявлены причины болезни и назначено лечение, тем больше шансов на полное выздоровление.

Зависит от наличия капилляров. Толщина их слоя эквивалентна толщине слоя нервных волокон, поэтому и в норме различна градация цвета: от почти красного в носовой части до бледно-розового в височной. У молодых людей часто цвет желто-розовый, у детей до 1 года цвет диска бледно-серый.

При патологии – ДЗН может быть деколорирован, гиперемирован, синюшно- серый. Однотонность окраски - аномальное развитие ДЗН (часто при этом амблиопия) наблюдается при тапеторетинальной дистрофии, в старческом возрасте.

Границы.

Четкие в норме или стушеваны при патологии. Офтальмоскопической границей диска является край хориоидеи. Когда имеется недоразвитие сосудистой оболочки, косое положение диска или растяжение заднего полюса глаза при миопии (миопический конус) – сосудистая оболочка отходит от края диска.

Старческий нимб – перипапиллярная зона атрофии без заметных расстройств зрительных функций.

Размеры.

Отметить нормальный размер (истинный размер 1200-2000 микрон), увеличен или уменьшен. В гиперметропических глазах диски визуально обычно меньше, в эмметропических – больше. С возрастом размеры диска не изменяются, но часть опорной ткани атрофируется, эта атрофия проявляется уплощением ДЗН.

Форма. В норме круглая или слегка овальная.

Центральное углубление (сосудистая воронка, физиологическая экскавация) – место входа и выхода сосудов сетчатки. Формируется к 5-7 годам. Максимальный диаметр в норме 60% от диаметра диска (ДД), площадь – 30% от всей площади диска. В некоторых случаях экскавация отсутствует и центральная часть диска занята глиальной и соединительной тканью (мениск Кунта) и сосудами сетчатки. Иногда (у 6% эмметропов) физиологическая экскавация доходит в глубину до решетчатой пластинки склеры и последняя видна как белый овал с темными точками.

Патологическая экскавация (глаукомная) отличается размерами, глубиной, прогредиентным течением вплоть до прорыва к краю ДЗН (отношение диаметров Э/Д от 0,3 до 1,0), наличием параллакса сосудов по краю диска.

Уровень по отношению к плоскости глазного дна.

В норме носовой, верхний и нижний участки ДЗН несколько выстоят по сравнению с окружающей тканью сетчатки (проминенция в стекловидное тело), а височный находится на одном уровне с сетчаткой.

Атипичный ДЗН («косой диск») – встречается в 1% случаев в здоровых глазах. Из-за косового хода ДЗН в склеральном канале такой диск имеет суженную в горизонтальном меридиане форму, пологое положение всей височной стороны и подрытый носовой край экскавации.

Отеки ДЗН:

Воспалительный (неврит-папиллит),

Циркуляторные (передняя ишемическая нейропатия, васкулит диска – неполный тромбоз ЦВС),

Гидродинамический (застойный диск).

Псевдозастойный диск – у ¼ пациентов с гиперметропией, бывает обусловлен и друзами. Причина в гипертрофии глиальной ткани в центральном углублении диска в период внутриутробного развития. Степень выраженности различна. Часто это увеличение насыщенности розового цвета, некоторая смазанность носовой, верхней и нижней границы при нормальном состоянии сосудов сетчатки. Для исключения патологии необходимо динамическое наблюдение с контролем зрительных функций, контролем размеров слепого пятна (здесь не увеличены).

Недоразвитие папилло-макулярного сектора диска : ДЗН имеет бобовидную форму. Височный сектор отсутствует, в этом участке отмечается отложение пигмента.

Колобома входа диска – в области диска видно широкое отверстие размером в 2-2,5 ДД, окруженного пигментом. На дне отверстия, которое находится на 3-4 диптрии ниже уровня сетчатки, виден розовый диск. Центральные сосуды взбираются по боковой поверхности этой впадины на поверхность сетчатки. Зрительные функции, как правило, не нарушены.

Миелиновые оболочки волокон области диска и сетчатки (у 0,3% людей). В норме у людей граница их распространения – решетчатая пластинка. Офтальмоскопически миелиновые волокна с четкими границами, идут из глубины диска, напоминают языки белого пламени. Сосуды сетчатки теряются в этих языках. На зрение не влияют.

Инверсия диска – обратное расположение, при этом сосуды сетчатки располагаются в височной половине диска, а не носовой.

Симптом Кестенбаума – уменьшение числа сосудов на диске менее 7 (симптом атрофии зрительного нерва).

Друзы диска – аномальные гиалиновые тельца в виде желтовато-белых узелков, расположенных на поверхности диска или в его ткани. Диски с друзаи не гиперемированы, границы могут быть фестончатыми, нет экссудата и венозного стаза. Физиологическая экскавация сглажена, края стушеваны, неровные. В сомнительных случаях – флюоресцентная ангиография.

Эвульзия – вырывание зрительного нерва из склерального кольца. Офтальмоскопически – вместо диска видно отверстие.

Авульзия – разрыв, отрыв диска от склерального кольца. Диск при этом остается на месте. Острота зрения = 0.

Омнубеляция – периодические затуманивания, преходящая потеря зрения, проявляющиеся при повышении внутричерепного давления.

У новорожденных светло-желтая, по размеру соответствует площади ДЗН. К 3-5 летнему возрасту желтоватый фон уменьшается и макулярная область почти сливается с розовым или красным фоном центральной зоны сетчатки. Локализация определяется в основном по бессосудистой центральной зоне сетчатки и световым рефлексам, располагающимся примерно на 25 0 темпоральнее ДЗН. Макулярный рефлекс определяется в основном до 30 лет, затем постепенно угасает.

Сетчатка

Прозрачность.

В норме прозрачная (даже слой пигментного эпителия). Толщина у ДЗН 0,4 мм, в области макулы 0,1-0,03 мм, у зубчатой линии 0,1 мм. Фон глазного дна розовый. Следует осмотреть ближнюю, среднюю и крайнюю периферию.

Первая зона, иначе – задний полюс – круг, радиус которого равен удвоенному расстоянию от ДЗН до фовеолы. Вторая – средняя зона – кольцо, расположенное кнаружи от первой зоны до назальной части зубчатой линии и проходящее через темпоральную часть в экваториальной области. Третья зона – остальная часть сетчатки кпереди от второй. Она наиболее подвержена ретинопатии.

Паркетное глазное дно – неравномерно красного цвета, на котором видны полосы, образуемые сосудами и более темные участки между ними. Это обусловлено незначительным количеством ретинального пигмента и большим количеством пигмента сосудистой оболочки (вариант нормы).

Аспидное глазное дно – фон аспидно-серый. Норма для людей темной расы.

Альбинотическое глазное дно : бледно-розовой окраски (мало пигмента в слое пигментного эпителия сетчатки и хориоидее и просвечивает склера). Сосудистый рисунок хориоидеи хорошо виден.

«Истончение сетчатки» - этот офтальмологический термин неверен в принципе, так как даже отсутствие сетчатки не ведет к изменению цвета глазного дна. Если видны сквозь сетчатку крупные и средние сосуды хориоидеи, это означает, что слой пигментного эпителия сетчатки и хориокапиллярный слой сосудистой погибли.

А) Калибр.

Отметить состояние калибра сосудов (артерии и вены): нормального калибра, сужены, расширены, облитерированы. При сужении артерий отметить артериовенозное соотношение.

Нормальная разница в соотношении калибра А и В наиболее выражена у новорожденных 1:2, уменьшается с возрастом – у взрослых 2:3 и снова увеличивается у пожилых.

Б) Ход сосудов.

Отметить: в норме, патологическая извитость, артериовенозный перекрест.

ЦАС и ЦВС имеют по 4 ветви, снабжая кровью 4 квадранта сетчатки – верхний и нижний височные, верхний и нижний носовые. Проходят сосуды в слое нервных волокон, мелкие веточки разветвляются до наружного сетчатого слоя. До первого разветвления сосуды называются сосудами первого порядка, от первого до второго – сосудами второго порядка и т.д.

Для осмотра глазного дна (сетчатки, диска зрительного нерва и хориоидеи) пользуются методом офтальмоскопии. Размеры сетчатки сопоставимы с параметрами большой почтовой марки. Важные ее структуры чрезвычайно малы. Так, диаметр ДЗН равняется 1,5 мм, а крупных сосудов - 0,1-0,2 мм. Выраженный отек головки зрительного нерва, равный трем диоптриям, соответствует 1 мм элевации.

Техника офтальмоскопии заключается в следующем. После получения рефлекса с глазного дна в проходящем свете перед глазом больного ставят линзу в 13 дптр и получают увеличенное в 5 раз обратное (перевернутое) изображение глазного дна. Этот метод исследования называется офтальмоскопией в обратном виде или непрямой офтальмоскопией. Для непрямой офтальмоскопии используются и налобные офтальмоскопы, обеспечивающие увеличенное стереоскопическое изображение глазного дна. Освещение в них проецируется посредством зеркала или призмы, совпадая с линией взора врача.

Офтальмоскопия в прямом виде (прямая офтальмоскопия) осуществляется при помощи электрического офтальмоскопа. Получают увеличенное в 15 раз прямое изображение глазного дна. При электроофтальмоскопии получают более качественное изображение глазного дна, чем при использовании зеркального офтальмоскопа.

При офтальмоскопии нормального глазного дна виден диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розового цвета с четкими границами. Он имеет округлую или овальную по вертикали форму. Височная сторона ДЗН обычно более светло-розовая, чем носовая. Центр диска может иметь некоторое вдавление (углубление), которое рассматривают как физиологическую экскавацию, дно которой может быть фиброзным по виду и представлять собой волокна решетчатой пластинки склеры. Нормальная экскавация круглой формы и ее параметры могут варьировать от практически полного отсутствия до вовлечения 80% площади головки зрительного нерва.

При наличии обширной или асимметричной с другим глазом экскавации у больного подозревают глаукому.

При атрофии зрительного нерва весь диск будет бледным, при папиллоэдеме или папиллите - отечным и застойным. Размеры нормальной головки зрительного нерва различны в зависимости от рефракции глаза больного. Они имеют небольшие размеры у дальнозорких и крупные - у близоруких. Граница ДЗН обычно четко отделена (демаркирована) от сетчатки, но может постепенно сливаться с окружающей тканью без четко выделенного края. Часто имеется белая полоса в виде склерального кольца или конуса, которые представляют собой обнаженную склеру между хориоидальными сосудами и отверстием для зрительного нерва. В этой зоне может быть выраженная хориоидальная пигментация.

Из центра диска выходит центральная артерия сетчатки и входит центральная вена сетчатки, которые на его поверхности и в сетчатке разделяются на множественные ветви. Рисунок дихотомического ветвления артерий и вен различается у каждого человека. Артерии имеют красный цвет, вены - вишневый. Соотношение их калибра равно 2:3. Из-за более толстой стенки артерии имеют центральную светящуюся рефлексную полоску. Через прозрачные стенки видна колонка протекающей в сосуде крови. При офтальмоскопии необходимо оценить прозрачность сосудов, наличие эффектов сдавления (таких как компрессия артериями вен (образование шейки), где сосуды пересекают друг друга), выявить фокальные сужения артериол, а также увеличение извитости и расширение венул, образование геморрагии и экссудатов вокруг сосудов.

В центре глазного дна располагается макула (желтое пятно) - важная функциональная часть сетчатки, имеющая вид темно-красного овала. Макулярная область расположена в 2 диаметрах диска (ДД) височнее ДЗН, более темная, чем окружающая сетчатка и у молодых имеет в центре блестящую желтоватую точку, соответствующую расположению центральной ямки - fovea centralis. Яркость фовеального рефлекса с возрастом ослабевает.

Периферия глазного дна может быть осмотрена при движении офтальмоскопа в различных направлениях, а также при движении глаза по квадрантам вертикально и горизонтально. Через расширенный зрачок можно осмотреть периферию глазного дна с помощью прямого офтальмоскопа, не доходя 1,5 мм до прикрепления сетчатки у зубчатой линии.

С приобретением опыта врач знакомится с большим разнообразием нормальных проявлений внешнего вида сетчатки и зрительного нерва. Особенно вариабельны сосуды. Они могут появиться из височной половины ДЗН и проходить в макулярную область. Это цилиоретинальные сосуды, исходящие из сосудистого круга Цинна позади головки зрительного нерва и формирующиеся за счет ветвей задних коротких цилиарных артерий. Они представляют собой анастомоз между хориоидальной (цилиарной) и ретинальной циркуляцией.

Иногда пучки соединительной ткани проходят из головки зрительного нерва с височной стороны и распространяются вперед в стекловидное тело. Они представляют собой эмбриональные остатки гиало-идной артерии, расположенные в окружавшем ее клокетовом канале. Если они локализованы возле края ДЗН, то границы диска могут выглядеть нечетко и даже быть приподнятыми.

Миелиновые волокна зрительного нерва - другая вариация нормального глазного дна. Они видны как исходящие из диска и распространяющиеся на различные расстояния к периферии сетчатки вато-подобные расчесанные нити белого цвета. В участках миелиновых волокон иногда встречаются дефекты в ПЗ.

Изменения на глазном дне измеряются с использованием параметра диаметра диска (ДД) зрительного нерва как базисного размера. Например, рубец сетчатки может быть описан как имеющий размер в 3 ДД и расположенный в 5ДД от ДЗН на 1-м часовом меридиане. Степень элевации (приподнятости) очагов выражается разницей между силой линзы, с помощью которой осматривается нормальный участок сетчатки, и силой линзы, которая дает четкий фокус на вершине очага. Разность в 3 диоптрии приблизительно эквивалентна 1 мм элевации.

Если внутриглазные среды (влага камер, хрусталик и стекловидное тело) прозрачны, можно обследовать задний полюс через нерасширенный зрачок. Однако периферию глазного дна лучше осматривать через расширенный зрачок в затемненной комнате.

Осмотр в проходящем свете и офтальмоскопию глазного дна проводят после медикаментозного расширения зрачка.

Для оптимального расширения зрачка часто используются такие мидриатические вещества, как 0,5% раствор циклопентолата или 1% раствор тропикамидг., можно использовать 2,5% раствор фенилэфрина (но с осторожностью - у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями); 1% раствор гоматропина расширяет зрачок на 8 ч, 0,25% раствор скополамина - на 2-3 дня, 1% раствор атропина - на 7 дней.

Мидриатики не закапывают, если у больного имеется узкая передняя камера глаза. Установить глубину передней камеры можно при ее боковом освещении с помощью света щелевой лампы. Если создается впечатление, что радужка расположена слишком близко к роговице, расширение зрачка противопоказано из-за риска провоцирования приступа острой закрытоугольной глаукомы. Относительным противопоказанием к расширению зрачка является глубина передней камеры, меньшая четырехкратной толщины роговицы при осмотре с помощью щелевой лампы. Окончательно установить параметры угла передней камеры позволяет гониоскопия. У больных старше 40 лет перед расширением зрачка нужно в обязательном порядке измерить внутриглазное давление. Расширять зрачок можно у пациентов, не болеющих глаукомой. У пациентов с глаукомой также расширяют зрачок, но препаратами кратковременного действия с параллельным назначением медикаментов, которые уменьшают образование внутриглазной жидкости. После осмотра больному медикаментозно суживают зрачок.

При ригидном зрачке и у больных глаукомой можно вызвать кратковременное его расширение инъекцией под конъюнктиву 1% раствора мезатона или, в более редких случаях, 0,1% раствора адреналина. Необходимо при этом учитывать наличие у пациента сердечно-сосудистых заболеваний, так как использование этих препаратов может привести к повышению артериального давления и приступу стенокардии.

Для визуального осмотра угла передней камеры необходима контактная линза, фокальное освещение и увеличение. Контактная линза устраняет изгиб роговицы и позволяет свету отражаться от угла, так что его структуры видны в деталях. Это исследование осуществляют с помощью гониоскопа, который отклоняет световые лучи в угол передней камеры. Процедура выполняется под местной анестезией с использованием линз Гольдмана, Цайса и других, в которых имеются перископные зеркала, с помощью которых угол осматривается отраженным светом.

Методика наиболее полезна для определения различных форм глаукомы, таких как открытоугольная, узкоугольная, закрытоугольная, вторичная закрытоугольная глаукома, позволяющая оценивать ширину угла (расстояние от корня радужки до трабекулярной сети) и изучать ткани угла в глаукомном глазу при различных стадиях заболевания. Она также используется при другой патологии, например при наличии внутриглазного инородного тела, спрятанного в выемке угла, при опухолях радужки или кистах радужки, для оценки травматического повреждения в зоне угла.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Осмотра глазного дна, офтальмоскопия» – статья из раздела